Laparoskopik Girişimler

LAPAROSKOPİK NİSSEN (FLOPPY) FUNDOPLİKASYON AMELİYATI

Laparaskopik Nissen Fundoplikasyonu ameliyatı , hiatus hernisi, gastroözefageal reflü ve buna bağlı barret özafagus hastalarının cerrahi tedavisinde altın standartdır. Ameliyatı yapan cerrahın yanı sıra , cerrahi teknisyenlerinin de bilgi ve tecrübesinin en üst seviyede sınanacağı, yüksek teknolojinin kullanıldığı , biraz karmaşık ama çok keyifli bir operasyondur. Diğer ameliyatlardan pek çok farkı olması nedeniyle operatör kadar cerrahi teknisyeninin asistanlığı da büyük önem ve özellik gösterir.

Son üç yılda ANKARA MEVKİ ASKER HASTANESİNDE gerçekleştirdiğimiz 29 Ad. Lap.Nissen Fundoplikasyon ameliyatlarında edindiğimiz tecrübeyi ve yaşadığımız aksaklıkları; bunun neticesinde geliştirdiğimiz çözümleri ilgilenenlerle paylaşmak istedik. Umarım tüm cerrahi teknisyeni/asistan konumundaki arkadaşlara katkı vermiş oluruz.

HASTA POZİSYONU

ŞEKİL -1

   Şekil 1’ de görüldüğü gibi hasta neredeyse ayakta durur pozisyonda operasyon gerçekleştirilmektedir. Bu pozisyon sayesinde mide ve özefagusun disselsiyonu rahat bir biçimde yapılabilmekte , aletlerin en doğru açı ile bölgeye yaklaşımı sağlanmaktadır. Pozisyonu sağlamak preoperatif hazırlığın 10-15 dakikasını almaktadır. Biz ekip olarak pozisyon verirken anestezi ekibi andotrakeal tüpü sabitlemek için büyük efor sarfetmektedir. Cerrahi ekip hastanın sırt ve bel bölgesini çamaşır bohçaları ile destekler ve fikse ederek ameliyata başlama pozisyonuna gelirler. (Bu arada hastanın bacaklarının iki yana açılmasının bacak araında çalışan operatöre ne kadar avantaj sağladığına da dikkatinizi çekmek isterim)

GEREKLİ CİHAZ VE EL ALETLERİ

Vakada dar bir alanda geniş açılara çok ihitiyaç olması nedeniyle 25 derece açılı teleskop kullanmak cerrahi teknisyeninin işini kolaylaştırmaktadır. Teleskop klasik laparoskopi ameliyatlarının aksine umblikus yerine sağ lateralden girilen 10 mm. lik port dan çalışmaktadır. Portların giriş pozisyonları ameliyatın başarısında ve süresinde büyük rol oynar (Şekil 2). Şekilde de görüldüğü üzere 2 Adet 10 mm. lik trokar ve 3 Adet 5 mm.lik trokar yeterli olmaktadır.

ŞEKİL - 2

   Ameliyat esnasında karaciğerin ekartasyonu mutlaka sağlanmak zorundadır. İlk zamanlar Lap.Kazayağı ekartör kullanmaktaydık fakat bu ekartörün dar ve biraz da sivri sayılabilecek ayaklarının karaciğerde trravmatik etkilere neden olduğunu gözlemledik. Bunun yerine daha sonraları edindiğimiz Katlanabilir Karaciğer Ekartörünü kullanmaya başladık (Şekil 3). Kıvrılan dairesel bir yapıya sahip ekartörümüz sayesinde karaciğer travmaları sıfıra inmiş durumda olup artık tüm konsantrasyon esas çalışmamız gereken bölgededir.

ŞEKİL - 3

ŞEKİL - 4

   Mide , özefagus ve barsakların travmatize edilmemesi bakımından operatöre daima atravmatik aletler önerilmelidir. Mümkünse sahadan travmatik olabilecek el aletleri uzak tutulmalıdır. Lap.Nissen Fundoplikasyonda kullanılan el aletlerinden ikisi ; Lap. Endograsper ve Lap. Babcock (Şekil 4) (Şekil 5). Lap. Endograsper hem 5mm.lik porttan çalışabilme avantajı hem de Lap. Babcock a göre daha az travmatik olmasu nedeniyle öncelikli tercih edilmelidir. Fakat hastanın çok kilolu ve yağlı olması gibi nedenlerle bu cihazın bazen yetersiz olduğu durumlarda Lap. Babcock da kullanılmıştır.

   Ameliyat esnasında özefagusu askıya almaya yarayan ve bunun sonucunda da hiatal herninin tamiratını kolaylaştıran flexible hook , bir diğer el aletimizdir. Olmazsa olmaz değildir ama son derece pratiklik sağladığı da ortadadır.(Şekil 6).

   Eğer ucu 90 derece açıyla bükülebilen bir garasperiniz varsa özefagusun altını dönüp özafagusu yakalamak ve çekmek son derece basitleşir (Şekil 7) . Diğer el aletleri ile de bu işlem yapılabilmektedir ama sabit bir açıyla tübüler bir yapıyı dönmek operatörün zorlanmasına neden olmaktadır.

   Bütün bu el aletlerinin ötesinde Ultrasonik Koagülasyon ve Kesme Cihazı (Ultracision) olmadan bu ameliyatı gerçekleştirmek neredeyse mümkün değildir. Bu cihaz sayesinde Gastrica Brevisler ve midenin dalakla bağlantısı herhangi bir kanamaya ve doku harabiyetine neden olunmadan kesilebilmektedir.

   Hiatal açıklığın tamirinde küçük bir parça prolen mesch ve 2-0 numara İpek İplik kullanılmakta , aynı sütür mide fundusunun mide posteriorundan geçirilip kendi üzerine dikilmesinde de kullanılmaktadır. Temel prensip olarak absorbe olmayan sütürler tercih edilmelidir.

- AMELİYAT ESNASINDA MEYDANA GELEBİLECEK SORUNLAR VE ÇÖZÜMLERİ -

1. Ultracision Cihazı vaka başlamadan kontrol edilmelidir. Burada dikkat edilecek hususlar; ayak-pedal ünitesinin kablosunun sağlam olduğundan emin olmak , Ultrasonik Scalpelin kesicisinin uç kısımında bulunan teflon yüzeyin aşınıp aşınmadığının tespitini yapmaktır. Genelde bu iki konu ameliyatta sıkıntı yaratıyor, hem gereksiz beklemeye, hem konsantrasyon kaybına neden oluyor. Birde cihazın test edilmesi batın dışında yapılmalı , kesici makasın uçları açık konumda hiçbir yere değmeden yapılmalıdır.

2. Laparoskopi cihazının görüntü modülü ameliyatın başındaki performansını ilerleyen saatlerde kaybetmeye başlamaktadır. Görüntü gitgide daha bulanık ve karanlık hale gelmektedir. Bunun nedeninin batında meydana gelen doku buharlaşmaları neticesinde karbondioksit gazının ve teleskopun kirlenmesi olarak tespit ettim. Bu sorun; operasyonun uygun olan anlarında teleskopun ucunu sıcak serum ile temizleyip ara ara kısmi gaz desüflasyonu yapılarak giderilebilmektedir.

3. 25 derece açılı kameranın dalak lojunu net bir şekilde gösterebilmesi için sağ lateral trokardan girmesi ve sağa maksimum açıyla durması gerekmektedir. Özefagusun diseksiyonu esnasında aşağıya dik açı daha iyi sonuç vermektedir. Özefagusun mobilizasyonunda ise sağ ve sol açılar aktif olarak kullanılmalı , teleskop en iyi odaklanmayı sağlayabilmek için daima farklı pozisyonlara gidip gelmelidir , böylece diyafragmatik krusların görünümü net olarak ortaya konmalıdır.

4. Operasyonda da el aletlerinin görüntü dışı kalması nedeniyle karaciğer yaralanması olabilmektedir. Bütün el aletlerinin çerçeve içinde olması sağlanmalı , eğer boşta kalan bir alet varsa operatör uyarılarak batın dışına alınmalıdır.

5. İntracorporal sütür uygulamalarında özellikle iğne ucuna odaklanılmalı, Endoportegü ile iğnenin tutulması ve uygun pozisyona getirilmesi esnasında derinliğin ayarlanabilmesi için maksimum yaklaşma yapılmalıdır.

6. Olası büyük kanamalara karşı 5mm. Ve 10 mm.lik Lap.Endoklipler hazır bulundurulmalıdır.

7. Ameliyatın sonunda da teleskop yukarıya dik açı ile çevrilerek trokar deliklerinde kanama kontrolü yapılmalıdır. (Trokar deliklerindeki kanamalar mutlaka kontrol edilmelidir, aksi taktirde hastanın kanamaya bağlı reopore edilmesi gerekebilmektedir.)

HAZIRLAYANLAR

OP.DR.GÜLTEKİN CANDEMİR VE CERR.TEK.SALİH EMRE DEMİRDAĞ ' A

KATKILARINDAN DOLAYI

TEŞEKKÜR EDERİM...