Ufuk ORAK tarafından yazıldı.

   Bu bölümde temel cerrahi aletlerin kullanılışı ve tekniklerin uygulanması anlatılacaktır. Bu konuyla ilişkin olarak “ CERRAHİ ALET VE MALZEMELER “ başlığı altında bulunan “ CERRAHİ EL ALETLERİ” konulu dosya da gözden geçirilmelidir. Aşağıda Bistüri, makaslar, pensetler, klempler, ligatür, portegü hemostatik manevralar ve ekartmana ilişkin kullanımlar gösterilmiştir.

 

Şekil: 5.20

Şekil: 5.21

 

 

• Şekil 5.20 Metzbaum makasları genel diseksiyon amacıyla kullanılırlar. Makasın saplarına uygulanan basınç, kesici kenarların tamamen karşı karşıya gelmesini sağlayacak miktarda olmalıdır. Künt diseksiyon yalnızca, doğal bir doku planında kullanılmalıdır. Tek bir ayırma hareketi, daha sonraki kesit için yeterli yer açmalıdır. Zorlu bir şekilde germek, komşu damarların ve oluşumların yırtılması ile sonuçlanabilir. 

 

• Şekil 5.21 Makas geri çekilir, 90 derece döndürülerek alt bıçağı içeriye sokulur. Bunun ucu, önceki diseksiyonun daha uzağına gitmemelidir. Kesilen organ ya da oluşum, temiz bir kesit yapılmasına olanak verecek şekilde gergin tutulmalıdır. Kesme işlemi tek bir hareket ile tamamlanmalıdır.

 

 

Şekil 5.22

Şekil 5.23

Şekil 5.25

                                  

• Şekil 5.22 Büyük mayo makası, sert oluşumları ve kalın yapışıklıkları ayırmak için kullanılırlar. Doğrudan doğruya tutulamayan bazı yumuşak dokular (örneğin; nekrotik kas dokusu) makasın sırtıyla basılarak eksize edilmelidir.  

 

• Şekil 5.23 Künt uçlu büyük makaslar, dikişlerin kesilmesinde de kullanılabilirler. Asistan emin olmadığı takdirde cerraha, sütürün ne uzunlukta kesilmesi gerektiğini danışmalıdır. Dikiş tutulurken asistan, düğümü gözden kaybetmemelidir. Makasın ucunun doğru olarak kullanabilmek için ön kolun, diğer el üzerine dayanması gerekir. Düğüm tamamlandıktan sonra makasla kesme hareketi yapılır ve dikişin uçları tam olarak kesilmeden önce makas açılmaz. 

 

• Şekil 5.25 Kesilecek oluşumu ortaya koymak için uygulanabilecek iki temel ilke, iki noktadan traksiyon uygulamaktır. Birçok vakada bu iki noktadan biri, nispeten sabit bir anatomik noktadır. Örnek olarak safra kesesiyle karaciğer arasındaki yapışıklıkları gösterebiliriz. Burada safra kesesi çekilir, karaciğer yatağı ise sabit olarak kalır. Birçok vakada, burada görüldüğü gibi yumuşak oluşumların çevresinde iki traksiyon noktasına gereksinim vardır. Burada amaç anatomiyi açıkça ortaya koymak, zedelenebilecek komşu oluşumları meydana çıkarmak, diseksiyonu ve hemostazı doğrudan görerek yapabilme olanağını yaratmak ve oluşumları kolayca kesebilecek derecede germektir. 

 

ŞEKİL 5.25

ŞEKİL 5.26

ŞEKİL 5.27

 

• Şekil 5.26 Makasın kıvrıklığı, kesilmekte olan oluşumun eğimine paralel olmalıdır. Gereken faysa planına girebilmek için ilk başta küçük bir kesit yapılması çoğu zaman gerekir. 
• Şekil 5.27 Kist gibi eğimli oluşumların çevresinde diseksiyon yaparken, doğal biçimi izleyen bir tünel meydana getirilir. Diseksiyon her zaman için tek bir tabakada yürütülmelidir. İkincisine başlamazdan önce öncekinin bitirilmesi gerekir, böylece diseksiyon yapmak yerine delik açmak önlenebilir. 

ŞEKİL 5.28

ŞEKİL 5.29

ŞEKİL 5.30

• Şekil 5.28 Künt diseksiyon sonrasında meydana gelen gem (Frenulum) kesilir. 

 

• Şekil 5.29 Bisturileri olduğu gibi pensetleri de dengeli bir biçimde tutmak gerekir. Eğer belirli bir dokuyu tutmak için çok fazla sıkmak gereğini duyuyorsanız ya yanlış bir penset kullanmakta olduğunuz, ya da bunun yerini bir klemp kullanmanız gerektiği aklınıza gelmelidir. 

 

• Şekil 5.30 Adson gibi ince dişli bir penset, deri gibi ora yoğunluktaki oluşumları tutmak için kullanılırlar. Bunun uçları, kuvveti küçük bir alan üzerinde yoğunlaştırır, daha iyi tutmamızı sağlar ve bu sırada dokuya daha az zarar verir. Bunların yol açacağı doku travması, künt penslerin açacağından daha az olacaktır.

ŞEKİL 5.31

ŞEKİL 5.33

ŞEKİL 5.34

• Şekil 5.31 Karnın orta hattındaki gibi kalınca bir fasyayı tutmak için daha kalın ve büyük dişli bir penset gerekir. Penset dikişin konulacağı yerin hemen yakınına yerleştirilmelidir. 

 

• Şekil 5.32 Mukoza gibi narin dokuları tutarken, De Bakey gibi çok sayıda küçük dişi olan bir penset kullanılır. Burada kuvvet dağılır ve yeterli bir tutma mümkün olur. 

 

• Şekil 5.33 Penset bir siniri destekleyen oluşumları tutabilir, ancak sinirin bizzat kendisini hiçbir zaman tutmaz. 

ŞEKİL 5.34

ŞEKİL 5.35

ŞEKİL 5.36

• Şekil 5.34 Penset diseksiyon sırasında ince ekartman amacıyla kullanabileceğimiz başlıca el aletidir. 

 

• Şekil 5.35 Buradan itibaren tüp şeklinde bir oluşumun izolasyonu, klemp konması ve kesilmesi anlatılacaktır. Retroperiton gibi çok gevşek dokularda klempi, diseksiyon amacıyla kullanabiliriz. Ancak makas veya bisturi çoğu zaman, çok daha duyarlı ve az travma veren bir çalışma sağlar. 

 

• Şekil 5.36 Oluşuma paralel olarak yapılan küçük küçük ayırma hareketleri, dallarının yırtılmasını önler. Damarın izolasyonu bu şekilde sağlanırken, güvenle klempe edilip kesilebilecek bir uzunluk hazırlanmalıdır. 

ŞEKİL 5.37

ŞEKİL 5.38

ŞEKİL 5.39

• Şekil 5.37 Açık durumdaki klempin ağzına alınan oluşum, hafifçe yükseltilir. Destek sağlayan klempin bir tarafı aşağıya indirilir. 

 

• Şekil 5.38 Daha sonra ikinci bir klemp, diseksiyonla açığa çıkarılan bölümün ucuna getirilir. Ligatürü koymakta kolaylık sağlayabilmek için kıstırılan klempin ucu hafifçe dışarı uzanmalıdır. 

 

• Şekil 5.39 Daha sonra oluşum, kesilen taraftaki ucu uzun olmak üzere ayrılır. (Arter için Proksimal uç) ; böylece ligatürden herhangi bir kurtulma olduğu takdirde kolayca tutmak mümkün olacaktır. Eğer oluşum hemen bağlanmayacaksa, klempin diğer ucu yaranın periferik kısmında bırakılır. Daha sonra üzeri örtülür ve böylece sütürlerin ona dolaşması engellenmiş olur. 

ŞEKİL 5.40

ŞEKİL 5.41

ŞEKİL 5.42

• Şekil 5.40 Çok sayıda klemple çalışırken, ilkönce en kolay yaklaşıp tutulabileceğiniz olanı ele alın ve daha sonra mantık sırasına göre diğerlerine geçiniz. 

 

• Şekil 5.41 Klempe yatay bir pozisyon verilirken, ligatür klempin gövdesi boyunca aşağıya doğru kaydırılır. Eğer klempin konulduğu oluşum çok derinlerde ise düğümün ilk atkısı yukarıda, klempin gövdesi üzerinde gevşek olarak atılır ve daha sonra kaydırılarak aşağıya indirilir. 

 

• Şekil 5.42 Klempin uçları yükseltilir ve açığa çıkarılır; ancak bu sırada hiçbir zaman çekme hareketi yapılmaz. İlk atkı klempin uçlarının hemen altına ve klemp eksenine paralel olarak yerleştirilir. 

ŞEKİL 5.43

ŞEKİL 5.44 - 5.46

ŞEKİL 5.45

• Şekil 5.43 Klemp yavaşça açılırken düğüm sıkılır. Her atkı atıldığında birkaç kez silkelemek, dikiş materyalini koparmaksızın düğümün sağlam olmasını sağlar. İpliğin iki sapıyla düğümün düz bir çizgi oluşturmasına dikkat edilmelidir. Eğer damar büyükse, ikinci bir ligatürün konmasında yarar vardır. (Çift Bağlama)

 

• Şekil 5.44 Bağlama işlemi kesik değil de, devam halinde olan bir oluşum üzerinde yapılacağı ya da derinlere konmuş bir klempin çevresinden dolanacağı zaman, ipliğin ucunun bu oluşum altından geçirilmesi gerekir. Bunun için ipliğin ucunun, bu işte kullanılan pean pensi gibi derine uzanabilecek bir aletin ucuna tutturulmalıdır. İpliğin serbest ucu başparmak ile sıkıştırılır.  

 

• Şekil 5.45 Eğer ligatür konulacak oluşum çok yüzeyde ise, ligatürün ucu alete elle de tutturulabilir.

 

•  Şekil 5.46 Uzunca bir pens kullanılması, Ligatürü oluşumun altından geçirecek aletin açılması gereğini ortadan kaldırır. 

ŞEKİL 5.47

ŞEKİL 5.48

ŞEKİL 5.49

• Şekil 5.47 İpliğin sap uzunluğu, işaret parmağıyla düğümü rahatlıkla aşağıya itilmesine olanak sağlayacak miktarda olmalıdır. İlk atkı sıkıştırılırken asistan, ligatürün ucun altında kalmasını sağlayacak şekilde klempi döndürmelidir. 

 

• Şekil 5.48 Düğümün ve her iki sapın düz bir çizgi şeklini korumasına dikkat etmek gerekir. Bu sırada işaret parmağınızla düğümün pozisyonunu kontrol ederek sağlanmakta olan oluşumun kopmaması sağlanır. İyi bir düğüm atılırken, bağlanmakta olan oluşum hiç hareket etmemelidir. 

 

• Şekil 5.49 Ana gövdeden ayrılan bir dal bağlanırken işaret parmağı ile esas gövdeye doğru traksiyon uygulanır ve bu ilk atkı sıkılaştırılırken yapılır. Böylece düğümün, eğimli eklenti yüzeyinden kayması önlenmiş olur. Eğer bağlanan dal gerilecek olursa, esas oluşum adeta bir çadır gibi yükselebilir ve lümen normal şeklini kaybedebilir. 

ŞEKİL 5.50

ŞEKİL 5.51

ŞEKİL 5.52

• Şekil 5.50 Düğüm tamamlanırken ipliğin sapları, ana damara paralel olmalıdır. 

 

• Şekil 5.51 İpliğin saplarından biri ana damarı çaprazlayacak olursa intima hasarı, tromboz gibi olaylara yol açabilir. 

 

• Şekil 5.52 İpliğin sapları komşu bir sinir varsa, ona paralel tutulmalıdır. Noktalı çizgiyle gösterildiği gibi bir sinir çaprazlanacak olursa, sinir hasar görebilir.

ŞEKİL 5.74

ŞEKİL 5.75

ŞEKİL 5.78

•  Şekil 5.74 İnsizyon yapılırken bir tamponla üzerine bastırmak, hemostaz amacıyla alınan ilk geçici önlemdir. Eldivenle doğrudan kanayan damarın üzerine bastırmanın üstün yanı, parmak çekildiğinde pıhtının parmağa yapışarak geri gelmemesidir. Aspirasyon, ekartör, hemostat, elektrokoter veya ligatür gibi hemostaz sağlayan diğer olanaklar harekete geçirilene kadar parmak, kanayan odağın üzerinden kaldırılmamalıdır. Kanamanın devam edip etmediğini anlamak maksadıyla parmağı sık sık kaldırıp bakmak, herhangi bir fayda sağlamayacaktır. Derindeki kanayan odakların üzerine bastırmak için, bir klempin ucuna takılı katlanmış bir tampondan yararlanmak mümkündür.  

 

• Şekil 5.75 Kafa derisi insizyonlarında olduğu gibi bazı belirli durumlarda, alttaki sert oluşum üzerine parmakla basılması, kanayan küçük damarların geçici olarak kontrol altına alınmasını sağlar. 

 

• Şekil 5.78  Cilt altında devamlı kanayan damarlarda kanamayı durdurmanın en iyi yolu, bunları klemp uçlarıyla üstteki sağlam, sert dermis arasına kıstırmaktır. 

ŞEKİL 5.80

ŞEKİL 5.82

ŞEKİL 5.84

• Şekil 5.80 Eğer bir damar yağ dokusunun derinliklerine doğru büzülmüş durumdaysa, damarın çevresine konulacak sekiz rakamı şeklindeki bir dikiş gerekli kontrolü sağlayacaktır. 

 

• Şekil 5.82 Bu ligatür her iki yanda bağlanarak pulsasyon gücüne karşı koyar. Özellikle büyük bir damarın bağlanmasında tercih edilmektedir. Bu Ligatürü bağlamazdan önce, tekrardan ilk başlanan tarafa dolamak mümkündür. Bunun için önce damar bağlanır, sutür ligatürü daha sonra distale konulur. 

 

• Şekil 5.84 Elaktrokoter kullanılacağı zaman klemp, tuttuğu damarı komşu dokulardan mümkün olduğu kadar uzakta tutacak şekilde kaldırılır. Asistan, klempin uygulandığı oluşumu tamponla çabucak temizleyerek elektrik akımını yayıp dağıtacak kanı ortamdan uzaklaştırır. Klempin ucunda mümkün olduğu kadar az doku bulunmalıdır.

ŞEKİL 5.85

ŞEKİL 5.86

ŞEKİL 5.87

ŞEKİL 5.88

• Şekil 5.85  Elektrokoterin ucuyla klempin herhangi bir yerine dokunmak yeterlidir. Gereken tek şey, klempin ucunun rahatlıkla görülebilmesi ve hemostaz sağlanır sağlanmaz koter ucunun çekilebilmesidir. Aralıklı akımın verdiği ısı, pıhtılaşmayı sağlar. (Coagulation Butonu Mavi ) Kesici koterde ise (Cut Butonu sarı) uç, yerel dokuları aşırı derecede ısıtarak böler ve bunu komşu dokularda pıhtılaşma cereyan etmeden gerçekleştirir.  

 

• Şekil 5.86  Asistan klempi her iki eliyle de aynı rahatlıkla açabilmelidir. 

 

• Şekil 5.87 Kanayan çok sayıda küçük damarı coagule etmenin en iyi yolu, ince uçlu bir penset kullanmaktır. 

 

• Şekil 5.88 Eğer elektrodun ucu doğrudan doğruya kanama noktalarına değdirilecek olursa elektrodun ucu sık sık temizlemelidir. Coagulation uygulanmış bir doku, pıhtının yerinden kopmaması ve kanamanın yeniden başlaması tehlikesi nedeniyle silinmemelidir. Genişçe bir damarı elektrokoterle yakarken aşırı bir yanık meydana gelebileceği ve daha sonra tekrardan kanama görülebileceği unutulmamalıdır.

 EKARTMAN        

Gerçekte en iyi ekartör, insanın kendi elidir. Yumuşaktır ve nazik bir biçimde uygulanabilir ve uygulandığı dokunun reaksiyonunu hissedebilir. Elle ekartmanın uygun olmadığı durumlarda amaca en uygun büyüklük ve biçimde ekartör tercih edilmelidir. Ekartörün sert metal kısmı ile dokular arasına nemli petler koyulmalıdır. Ekartman sırasında dokuya karşı çok dikkatli davranılmalıdır. Uzun süre devam eden aşırı ekartman; hücreleri öldürür, küçük kan damarlarını zedeler, geçici veya kalıcı sinir hasarlarına neden olabilir. Aşırı traksiyon gerektiği takdirde, insizyonun çok küçük olduğu düşünülmelidir.        

 

Elle kullanılan ve otomatik olan ekartörlerden her birinin kendine özgü üstün ve sakıncalı yönleri bulunmaktadır. Elle kullanılan ekartörlerde asistan devamlı kontrol edebilir ve gerektiğinde ayarlamalarda bulunabilir; ayrıca gerekli olduğu zamanlarda dokudaki basıncı kısa süre azaltabilir. Elle yapılan ekartman sırasında asistanın yorulması en büyük sakıncasıdır. Ayrıca asistan, ekartman uyguladığı bölgeyi genellikle göremez. Otomatik ekartörlerde ise yorulma gibi bir sorun yoktur ve asistan, diğer işleri rahatlıkla yapabilir. Ancak bu ekartörler gerektiğinde çabucak gevşetilemez. Ayrıca elle kullanılanlara oranla çok daha büyük ve kitlelidirler.

 

 

  

Kaynak

Gary G.Wind,MD,FACS - Norman M.Rich,MD,FACS

“Cerrahi tekniğin temel ilkeleri ” “

Cerrahi Sanatı“ Arkadaş Tıp Kitapları.

Çeviri : Prof.Dr.Selçuk AYBAR